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病理知识

肩关节疼痛之肩周炎

  肩周炎是大家所耳熟能详的肩关节疾病的名称,曾几何时,几乎大部分的肩关节疼痛都被扣上肩周炎的大帽子,其实不然,随着对肩关节疾病研究的不断深入,现在医学认识到肩周炎是一种特定的肩关节疾病,它有一个专业的名字叫冻结肩,又称粘连性肩关节囊炎,更专业的名字叫挛缩性肩关节囊炎,还叫过五十肩,因为五十岁左右的人容易罹患,是由于肩关节周围软组织慢性炎症及纤维化而引起肩关节疼痛和功能受损,最终导致肩关节各个方向、多平面的僵硬和活动受限,在可疑诱发事件(轻微外伤、受凉、过度劳损等)后缓慢出现

美国肩肘外科医师学会的定义:是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎,表现为肩关节周围疼痛,肩关节各个方向主动活动被动活动均降低,影响学检查除骨减少外无明显异常的疾患。图示中“关节囊韧带”为肩周炎的发病部位。

目前新的观点认为最为合适、最为正确的名称应该叫“挛缩性肩关节囊炎”,其疾病本质就是肩关节周围关节囊软组织的纤维化、纤维增生进而导致关节囊的挛缩。

肩痛中冻结肩占约10-20%

人群中总发病率2~5%,发病年龄多在40~60岁,平均年龄50岁,糖尿病患者、甲状腺疾病、肾上腺功能低下人群发病率更高,女性稍微多于男性,左右手无差异,15~20%的患者双侧发病,部分患者遗留长期功能障碍。发病机制至今尚无定论,为什么是50岁好发年龄?叫五十肩?50岁是人体各器官组织功能向老年转化的时间分水岭,机体在不断的退化损伤中也在不断的修复,当到达一定年龄,损伤后组织修复能力下降,出现“入不敷出”,则损伤会一步步累积。原发性冻结肩占比极少,大多数为继发性冻结肩。冻结肩的病理改变主要有关节囊韧带挛缩增粗,肩袖间隙和喙肱韧带挛缩增粗,肱二头肌建炎症水肿,肩胛下肌腱周围黏连,肩峰下滑囊炎症。

冻结肩的分期:

1、凝结期(早期):本期症状持续时间2-9个月,病变主要位于肩关节囊,主要特点是肩关节进行性疼痛加重,夜间痛明显,肩关节活动范围较正常减小。

2、冻结期:凝结期以后随着病变程度加剧,进入冻结期。此期症状持续4-12个月,该期疼痛有所减轻,但肩关节活动明显受限,尤其是肩关节外旋降低最为明显。

3、解冻期:该期一般持续12-42个月,平均30个月,炎症逐渐消退,疼痛消失,肩关节活动功能逐渐恢复,称解冻期。如此漫长的病程对病人来说无疑是极为痛苦和煎熬的,而且应注意的是,并非所有的冻结肩患者都会出现良性转归,一部分患者疼痛和肩关节功能障碍可长期存在,成为顽固性冻结肩,严重影响患者生活质量

传统观点

1、绝大部分患者的肩关节活动度能完全恢复

2、绝大部分的患者症状能自行消失

3、病程大概18-24个月

新的观点

1、39%-76%的患者有显著的活动度受限

2、45%的患者有持续的疼痛症状

3、病程大概平均30个月

4、5-10年后随访50%的患者仍有活动度的受限。

冻结肩的临床表现:

主要是肩关节周围疼痛和关节活动受限

1、逐渐加重的肩部疼痛。疼痛一般位于肩前外侧,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍。夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。

2、持续疼痛可引起肌肉痉挛与萎缩。肩前、后方及肩峰下、三角肌止点处有压痛,而以肱二头肌长头肌腱部压痛最为明显。当上臂外展、外旋(特征性表现)、后伸时疼痛加剧。

3、肩关节活动障碍。早期肩关节活动仅对内外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,并进行双侧比较。晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。

4、晚期肩部肌肉萎缩明显,有时因并发血管痉挛发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀、发凉及手指活动疼痛等症状

冻结肩的影像学表现:

1、X线片可无明显异常,可有肩周骨骼的广泛性骨质疏松。

2、MRI:一般情况下肩袖没有损伤,如合并肩袖损伤,多为退变性损伤和非全层撕裂,可见肩袖间隙炎症增厚;斜冠状位可见腋囊缩小或消失;肩峰下滑囊炎;轴位可见肱二头肌长头肌腱炎症水肿,二头肌腱沟大量积液。

3、肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失等改变

冻结肩的临床诊断:

1、症状体征:疼痛,肩关节主动活动被动活动受限

2、体检:肩关节全方位各方向活动受限、肩胛骨同移征(+)

3、影像学检查:x线出现广泛性骨质疏松,骨扫描可发现骨代谢旺盛,MRI出现腋囊消失,肩袖间隙增生肥厚,肱二头肌腱长头腱炎性水肿。

冻结肩的治疗理念:

保守派:冻结肩是自限性的,应当保守治疗

激进派:冻结肩的病程不可预测,应当手术治疗

理性派:如果患者的生活质量受到明显影响,并且无望在有限的时间内的到改善,应当采取手术治疗终止病程,而不管该病患是否能自行终止、何时终止。

冻结肩的治疗原则:

无论患者处于哪一个阶段,首先要接收3个月的保守治疗,包括理疗、口服NSAIDS药物、一次封闭激素注射,大部分可以缓解

如果治疗无效,患者生活质量受到明显的影响,疼痛严重,活动严重受限无法生活自理,建议手术治

保守治疗:

1、理疗

2、口服塞来昔布、扶他林、美洛昔康等消炎止痛药物。外用氟比洛芬酯凝膏等。

3、功能康复锻炼:原则是全方向、轻柔忌暴力、有计划持之以恒

麻醉下手法松解的风险

1、肩关节周围骨折、血肿形成、关节囊盂唇撕裂、肩袖撕裂、软骨损伤等。

2、起病时间在6个月以上治疗效果好,如冰冻期进行松解可加重症状

肩关节镜下松解术

冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗,症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受,可以考虑进行手术松解,关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。临床研究表明对于一些顽固性冻结肩患者,无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效

手术主要主要包括松解肩袖间隙、肩胛下肌腱270度松解、前侧前下关节囊松解、后侧关节囊的松解、肱二头肌长头腱的解离或者固定、肩峰减压或成型、肩峰下滑囊清理。如合并肩袖损伤,要缝合肩袖。?

1、冻结肩是常见病,发生机制不清楚

2、冻结肩能自行缓解大概是自欺欺人

3、关节内及关节周围激素注射能改善缓解大部分的症状

4、对于顽固性冻结肩,关节镜手术下松解有着非常可靠的疗效。

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